КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ

СОДЕРЖАНИЕ

1. ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………3

2. Систематизация ГИБП И ИХ Черта………4

3. ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ Зараза………………………………...11

4. ПНЕВМОНИЯ………………………………………………..........11

5. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ………………………………………...12

6. ВАКЦИНАЦИЯ………………………………………………........14

7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………......15

8. Перечень ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………….........16

ВВЕДЕНИЕ

Последнее десятилетие ознаменовалось значимым прогрессом в исследовании РА. Неувязка РА приобретает общемедицинское значение, так как делает предпосылки для совершенствования фармакотерапии других приобретенных болезней человека, таких как склероз, сладкий диабет 2-го типа, остеопороз, развитие которых также связано с КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ приобретенным воспалением. По современным представлениям, базу патогенеза РА составляют недостатки Т и В-клеточных иммунных реакций, приводящие к гиперпродукции провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли α – ФНОα, интерлейкина 6 – ИЛ6, ИЛ1, ИЛ17, ИЛ12, ИЛ23 и др.) и широкого диапазона ≪патогенных≫ органоспецифических аутоантител (ревматоидные причины – РФ, антитела к цитруллинированным белкам – АЦБ – и КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ др.), индуцирующих воспаление и деструкцию суставов и других тканей человеческого организма.

В последние десятилетия в ревматологии отмечается очевидный прогресс, связанный с внедрением в практику генно-инженерных био препаратов (ГИБП). В то же время применение этих препаратов ассоциируется с нарастающим риском развития зараз различной природы и локализации, включая оппортунистические (инвазивные КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ микозы, пневмоцистная пневмония и др.), также с завышенным риском реактивации латентной инфекции, сначала туберкулеза. Кроме этого, регистрируются случаи томных зараз (пневмония, сепсис, бактериальный артрит, поражение кожи и мягеньких тканей и др.), в том числе с смертельным финалом.

Генно-инженерные био препараты (ГИБП) – моноклональные антитела (мАТ) и рекомбинантные белки, ингибирующие КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ активность важных провоспалительных цитокинов и патологическую активацию Т- и В-лимфоцитов, участвующих в иммунопатогенезе РА.

Применение ГИБП позволило значительно сделать лучше прогноз у пациентов с РА и расширить представления о патогенетических механизмах, лежащих в базе прогрессирования заболевания.

Но в текущее время стало естественным, что кардинальное улучшение прогноза при КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ РА зависит не только лишь от внедрения инноваторских фармацевтических средств, да и от совершенствования стратегии исцеления. Эта стратегия базируется на ранешней диагностике, которая определяет возможность инициации очень ранешней («окно возможностей») активной кропотливо контролируемой антивосполительной терапии, направленной на очень резвое достижение ремиссии (концепция «Лечение до заслуги цели»). Это отыскало свое КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ отражение в разработке новых классификационных критериев РА, направленных на раннюю диагностику заболевания, и критериев ремиссии.

Систематизация ГИБП И ИХ Свойства

В текущее время к ГИБП относят класс препаратов:

1. Ингибиторов ФНОα (этанерцепт – ЭТЦ, инфликсимаб – ИНФ, адалимумаб – АДА, голимумаб – ГЛМ и цертолизумаба пэгол – ЦЗП);

2. Ингибитор рецепторов интерлейкина ИЛ6 тоцилизумаб (ТЦЗ);

3. Анти КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ-В-клеточный продукт ритуксимаб (РТМ);

4. Блокатор активации Т-лимфоцитов абатацепт (АБЦ);

Ингибиторы ФНОα

Базовое значение в патогенезе РА играет ФНОα – плейотропный цитокин, владеющий провоспалительной и иммуномодулирующей активностью. Потому посреди широкого диапазона ГИБП, применяющихся для исцеления РА, ингибиторы ФНОα занимают особенное место. Этот класс препаратов практически является родоначальником нового направления КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ фармакотерапии не только лишь РА, да и других ревматических (спондилоартриты, псориатический артрит – ПсА) и неревматических (болезнь Крона, язвенный колит) болезней.

Исцеление ингибиторами ФНОα повлияет на многие важные звенья патогенеза РА, включая угнетение синтеза медиаторов «острофазового» воспалительного ответа, деструкции костной и хрящевой ткани, ангиогенеза, блокирование перемещения (traffic) лейкоцитов в зону воспаления, восстановление иммунного КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ гомеостаза, опосредуемое нормализацией функции Т-регуляторных клеток, и др.

Ингибиторы ФНОα разделяются на три главных структурных категории: мАТ, пегилированный Fab`-фрагмент мАТ и измененный ФНОРII-рецептор. В подавляющем большинстве случаев ингибиторы ФНОα назначаются в композиции сМТ, при недостаточной эффективности последнего, и очень изредка в виде монотерапии (АДА, ЭТЦ КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ, ЦЗП) при нехороший переносимости либо противопоказаниях к предназначению МТ. Но комбинированная терапия ингибиторами ФНОα и МТ превосходит монотерапию ингибиторами ФНОα как по медицинской эффективности, так и по воздействию на прогрессирование деструкции суставов. Данные, касающиеся эффективности комбинированной терапии ингибиторами ФНОα и другими БПВП (лефлуномид), ограничены наблюдательными исследовательскими работами и анализом КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ материалов регистров. Броско, что на фоне терапии ингибиторами ФНОα (в композиции с МТ) замедление прогрессирования деструкции суставов не находится в зависимости от медицинской эффективности терапии.

· ИНФ представляет собой химерные антитела, состоящие на 25% из мышиных аминокислот и на 75% из аминокислот человека. Будучи химерными мАТ, ИНФ при повторном внедрении может индуцировать КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ синтез антихимерных антител (АХА), которые могут вызывать понижение эффективности терапии и НР (инфузионные реакции, васкулит, аутоиммунные нарушения). Предназначение МТ понижает синтез АХА и улучшает фармакокинетические характеристики ИНФ. АДА и ГЛМ, вполне людские IgG-антитела, владеют наименьшей иммуногенностью по сопоставлению с ИНФ, хотя синтез античеловеческих антител (АЧА) также может снижать КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ их антивосполительную активность. ЦЗП представляет собой Fab’-фрагмент молекулы IgG-антител к ФНОα, соединенной с полиэтиленгликолем (ПЕГ), которая содействует повышению длительности «жизни» продукта в крови, понижению иммуногенности и чувствительности к протеолизу. По данным исследовательских работ (in vitro), ЦЗП более интенсивно, чем другие ингибиторы ФНОα, перекрывает синтез провоспалительного цитокина ИЛ КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ1 в культуре моноцитов, стимулированных липополисахаридом. Считают также, что присутствие ПЕГ и низкая, по сопоставлению с другими ингибиторами ФНОα, молекулярная масса обеспечивают более активное скопление ЦЗП в воспаленной, чем в обычной ткани.

· ЭТЦ – гибридная молекула, состоящая из димера внеклеточного участка ФНОРII, соединенного с Fc-фрагментом IgG1 человека, перекрывает эффекты ФНО КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИα за счет конкурентноспособной ингибиции. Нейтрализующая активность ЭТЦ в отношении тмФНО в 2 раза слабее, чем мАТ к ФНОα. В то же время, в отличие от мАТ к ФНОα, ЭТЦ обладает способностью специфично нейтрализовать растворимую и мембранную формы принципиального «провоспалительного» цитокина – лимфотоксина (ЛТ). Хотя ингибиторы ФНОα значительно различаются по фармакокинетическим свойствам, иммуногенности КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ и режиму дозирования, данные клинических исследовательских работ и их метаанализ свидетельствуют о схожей эффективности и токсичности этих препаратов. Возможным преимуществом ЭТЦ является более низкая иммуногенность по сопоставлению с мАТ, также более широкий диапазон био эффектов, к примеру связанных с угнетением активности ЛТ. Повышение дозы ИНФ либо сокращение КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ интервалов меж инфузиями продукта может повысить эффективность терапии, в то время как повышение дозы других ингибиторов ФНОα не сопровождается увеличением эффективности терапии.

На фоне исцеления ингибиторами ФНОα клинические (индексы воспалительной активности и свойства жизни) и лабораторные (нормализация острофазовых характеристик) эффекты развиваются довольно стремительно (через 2–4 нед) и добиваются максимума КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ через 12–24 нед. Броско, что резвый «ответ» на исцеление ЦЗП (через 6–12 нед) позволяет предсказывать эффективность терапии через 48 нед. Схожие данные получены и при ретроспективном анализе рандомизированных плацебоконтролируемых исследовательских работ (РПКИ) ЭТЦ. Скапливаются наблюдения о способности долгого исцеления ингибиторами ФНОα (более 10 лет) без понижения эффективности.

Следует выделить, что ингибиторы ФНОα (в КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ основном мАТ к ФНОα, чем ЭТЦ) способны вызывать реактивацию латентной туберкулезной инфекции, часто протекающую атипично (милиарный туберкулез, внелегочные проявления), как это наблюдается у пациентов с иммунодефицитами. Описано повышение риска оппортунистических и бактериальных зараз (приблизительно в 2 раза почаще у старых, чем у юных пациентов), в особенности существенное в 1-ые 6 мес терапии и КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ у пациентов, получающих ГК. Это диктует необходимость кропотливого прескрининга и мониторинга пациентов (реакция Манту, квантифероновые испытания, соответственное клиническое и инструментальное обследование). Исцеление ингибиторами ФНОα у носителей вирусов гепатита С (ВГС) и в особенности гепатита В (ВГВ) должно проводиться с особенной осторожностью и под кропотливым лабораторным контролем из-за риска КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ обострения печеночной патологии.

Невзирая на высшую клиническую эффективность ингибиторов ФНОα у пациентов с томным РА, резистентным к стандартным БПВП, опыт долгого внедрения этих препаратов в реальной медицинской практике свидетельствует о том, что 1/3 пациентов рефрактерны к терапии, наименее чем у 1/3 удается добиться ремиссии, у части пациентов развиваются НР, приводящие КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ к прерыванию исцеления, а некие пациенты имеют противопоказания для их предназначения.

Ингибитор рецепторов интерлейкина ИЛ6 тоцилизумаб (ТЦЗ)

Посреди направлений исследований, связанных с разработкой так именуемой антицитокиновой терапии, повышенное внимание привлечено к ИЛ6, который обладает широким диапазоном провоспалительных био эффектов, имеющих бесспорное патогенетическое значение при РА.

· TЦЗ представляет собой гуманизированные моноклональные КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ антитела (IgG1), которые ориентированы не против самого цитокина-мишени, в этом случае ИЛ6 (как мАТ к ФНО), а против мембранной и растворимой форм ИЛ6-рецепторов, что приводит к ингибиции обоих сигнальных путей ИЛ6-зависимой клеточной активации. Тот факт, что у многих нездоровых, резистентных к ингибиторам ФНОα, исцеление ТЦЗ КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ приводит к понижению воспалительной активности заболевания, свидетельствует о существовании независящих от ФНОα устройств патогенеза РА. Главным показанием для ТЗЦ является резистентность к ингибиторам ФНОα у пациентов с развернутым РА, так как данные, касающиеся эффективности ТЗЦ при ранешном РА, отсутствуют. Как и ингибиторы ФНОα, ТЦЗ отлично тормозит прогрессирование деструкции суставов КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ. К плюсам ТЦЗ можно отнести резвое развитие клинического и лабораторного (нормализация уровней острофазовых белков) эффектов; выраженное воздействие на конституциональные проявления заболевания (недомогание, лихорадка, депрессия, кахексия и др.); эффективность при особенных вариантах РА (болезнь Стилла взрослых) и осложнениях этого заболевания (амилоидное поражение внутренних органов); эффективность монотерапии этим продуктам, которая, возможно, выше КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ, чем у ингибиторов ФНОα. Но, в отличие от ингибиторов ФНОα, ТЦЗ не эффективен при АС, ПсА и воспалительных заболеваниях кишечного тракта. Самой нередкой НР, связанной с терапией ТЗЦ (как и других ГИБП), является повышение риска заразных осложнений. Следует направить внимание на то, что диагностика заразных осложнений на фоне исцеления ТЦЗ КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ затруднена из-за возможности продукта «маскировать» клинические (лихорадка) симптомы и лабораторные (увеличение СОЭ, уровня СРБ) маркеры заразного процесса, связанные с гиперпродукцией ИЛ6. Данные, касающиеся риска реактивации туберкулезной инфекции, вирусных зараз (включая ВГВ и ВГС), также злокачественных новообразований, отсутствуют. К соответствующим НР относятся гиперлипидемии, хотя роста риска КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ кардиоваскулярных катастроф у пациентов, продолжительно получавших этот продукт, пока не установлено. Все же на фоне исцеления ТЗЦ нужны кропотливый мониторинг концентрации липидов и, при наличии соответственных показаний, предназначение статинов. Отмечено развитие редкой при применении других ГИБП перфорации кишечного тракта (0,26 на 100 пациенто-лет), риск которой наращивается при сочетанном предназначении ГК и КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ нестероидных антивосполительных препаратов (НПВП) и при наличии сокрытой патологии кишечного тракта. Другой необыкновенной НР является нейтропения (3,1% по сопоставлению с 0,4% на фоне терапии МТ). Хотя связь меж развитием этого отягощения и риском заразных осложнений не установлена, на фоне исцеления ТЦЗ нужен кропотливый контроль общего анализа крови (не пореже 1-го раза за КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ месяц). Невзирая на частое увеличение концентрации печеночных трансаминаз, случаев развития тяжеленной патологии печени не записанно.

Анти-В-клеточный продукт ритуксимаб (РТМ)

Посреди различных иммунных нарушений, лежащих в базе развития РА (также других аутоиммунных ревматических болезней), особенный энтузиазм вызывает исследование изъянов В-клеточной регуляции, которые приводят к синтезу широкого КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ диапазона органонеспецифических аутоантител. В свою очередь аутоантитела, активируя эффекторные звенья иммунного ответа, индуцируют развитие воспаления и деструкцию тканей человеческого организма. Установлено также, что В-клетки участвуют в регуляции иммунного ответа как в норме, так и на фоне развития иммуновоспалительных процессов. Все это совместно взятое делает В-клетки многообещающими КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ терапевтическими «мишенями» не только лишь при РА, да и при других аутоиммунных ревматических заболеваниях. Это послужило основанием для исследования эффективности продукта РТМ.

· РТМ – химерный мАТ к CD20-молекуле В-клеток, который с фуррором применяется в медицине с 1997 г. для исцеления В-клеточных лимфопролиферативных болезней. Истощение (depletion) В-клеток оказывает существенное КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ воздействие на главные механизмы развития РА, которое заключается в модуляции антиген-презентирующей функции В-клеток и угнетении активности короткоживущих аутореактивных В-клеток; активации Т-регуляторных клеток; ингибиции синтеза «провоспалительных» цитокинов (ИЛ6, ИЛ17А, ИЛ21, ИЛ22 и др.). Главным показанием для предназначения РТМ (обычно, в композиции с МТ) является тяжкий РА КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ, резистентный к терапии ингибиторами ФНОα. При наличии противопоказаний для предназначения ингибиторов ФНОα продукт может применяться в качестве «первого» ГИБП. Имеются данные о высочайшей эффективности РТМ в композиции с МТ при ранешном РА. Стандартной дозой продукта является 1000 мг, которая вводится методом внутривенных инфузий с промежутком в 14 дней. Но у многих пациентов КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ доза продукта 500 мг, вводимая по той же схеме, более эффективна, чем высочайшая доза. Обязателен повторный курс терапии не ранее чем через 6 мес после первой инфузии. Клинический эффект развивается медлительнее, чем на фоне исцеления ингибиторами ФНОα и ТЦЗ, в среднем через 8–16 нед после инфузии. Для понижения риска КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ инфузионных реакций непременно внутривенное введение МП (100 мг). Частота этого отягощения выше при первой инфузии (до 35%), чем при следующих. Имеются данные об эффективности терапии РТМ в течение 7 лет (>10 инфузий). Как и другие ГИБП, РТМ подавляет прогрессирование деструкции суставов, при этом у пациентов, резистентных не только лишь к МТ, да и к ингибиторам ФНО КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИα. РТМ неэффективен при АС и ПсА. По данным метаанализов, РТМ более эффективен при серопозитивном (РФ и АЦБ) варианте РА, чем при серонегативном, и у пациентов с системными проявлениями заболевания (васкулит, синдром Шегрена и др.). К плюсам РТМ относится очень маленький риск реактивации туберкулезной инфекции, в то время как частота КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ других заразных осложнений не отличается от такой ингибиторов ФНОα и других ГИБП. К факторам рис ка заразных осложнений относятся приобретенная патология легких и в особенности понижение концентрации IgG, что является соответствующим лабораторным нарушением, время от времени развивающимся на фоне исцеления РТМ. Более тяжелое, но очень редчайшее отягощение терапии КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ РТМ – мультифокальная лейкоэнцефалопатия. У носителей ВГВ РТМ должен применяться с осторожностью из-за риска потенциально фатальной реактивации инфекции, в то время как у носителей ВГС применение РТМ относительно неопасно. Более того, имеются данные о высочайшей эффективности РТМ при ВГС-ассоциированном криоглобулинемическом васкулите.

Блокатор активации Т-лимфоцитов абатацепт (АБЦ КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ)

Принципиальным направлением в лечении РА является угнетение патологической активации Т-лимфоцитов, один из подходов к которой связан с блокадой костимуляции Т-клеток.

· АБЦ представляет собой растворимую гибридную белковую молекулу, состоящую из внеклеточного домена CTLA4 человека, связанного с измененным Fc (CH2- и CH3-областями) куском IgG1. Как и «нативный КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ» CTLA4, этот белок связывается с более высочайшей авидностью с CD80/86, чем с CD28, и перекрывает активацию Т-клеток. До ближайшего времени АБЦ рассматривался как продукт «второго ряда» при неэффективности ингибиторов ФНОα. Но по данным не так давно проведенных исследовательских работ, АБЦ не уступает по эффективности ИНФ и АДА, пореже вызывает КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ НР и может назначаться как ГИБП «первого ряда» у пациентов с активным РА (включая ранешний) в композиции сМТ. Достоинством АБЦ является возможность его предназначения сходу после окончания терапии ингибиторами ФНОα. На фоне внедрения АБЦ почти всегда развивается через 12–16 нед (медлительнее, чем при использовании ингибиторов ФНОα), но сохраняется у КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ ответивших на исцеление в течение всего периода терапии (>5 лет). Данные РПКИ не выявили связи меж исцелением АБЦ и повышением риска туберкулезной инфекции и злокачественных новообразований. Создается воспоминание, что частота заразных осложнений на фоне исцеления АБЦ ниже, чем ингибиторов ФНОα (по последней мере, ИНФ) и не отличается от других ГИБП.

Для КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ понижения риска томных НР перед предназначением терапии ГИБП нужно проведение специального обследования:

Вид обследования (анализ, патология) Ингибиторы ФНОα АБЦ РТМ ТЦЗ
ОАК - - - +
Сердечная дефицитность + - - -
Дивертикулит - - - +
Концентрация иммуноглобулинов - - + -
Печеночные пробы - - - +
Туберкулез + + - +
Вирусные гепатиты + - + +
Заболевания легких - + - -
Нейродегенеративные заболевания + - - +

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ Зараза

Активное внедрение ГИБП в клиническую практику сопровождалось нарастанием числа случаев гранулематозных зараз. При КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ анализе базы данных AERS (Adverse Effects Report System) Американской комиссии по надзору за пищевыми продуктами и лекарствами (Food&Drug Administration – FDA) оказалось, что на фоне активного внедрения ИНФ в исцеление нездоровых РА частота активной туберкулезной инфекции возросла в 4 раза. По данным испанского регистра BIOBADASER, частота активного туберкулеза КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ у нездоровых РА на фоне исцеления иФНОα росла в 6,2 раза. В итоге 3-летнего проспективного исследования, выполненного во Франции (RATIO), выявлено 69 новых случаев туберкулеза у нездоровых РЗ, получавших иФНОα. Другими факторами риска развития туберкулеза были возраст, 1-ый год исцеления иФНОα и проживание в эндемичном регионе. Схожие данные представлены в Английском регистре КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ био препаратов, где активная туберкулезная зараза диагностирована у 40 нездоровых, получавших иФНОα. Считается, что на ранешних шагах исцеления иФНОα происходит реактивация латентного туберкулезного процесса, а в более поздние сроки – развитие туберкулезной инфекции de novo. У таких пациентов могут появиться трудности в лечении туберкулеза, обусловленные низкой эффективностью стандартных терапевтических схем.

На КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ современном шаге развитие туберкулеза отмечено при лечении всеми ГИБП (в большей либо наименьшей степени). Опасность развития этого заболевания на фоне терапии ГИБП конкретно связана с распространением данной инфекции в популяции.

С учетом расширения показаний к применению терапии ГИБП, возникновения новых препаратов этого класса и значимого роста числа нездоровых КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ, получающих обозначенное исцеление в течение долгого времени, следует вести речь о формировании новейшей группы высочайшего риска развития туберкулеза. Такие нездоровые нуждаются не только лишь в соответственном скрининге до исцеления, да и в постоянном предстоящем обследовании, которое ориентировано на исключение развития активного туберкулеза и мониторинг латентной туберкулезной инфекции.

ПНЕВМОНИЯ

В связи с КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ активным внедрением в клиническую практику ГИБП неувязка пневмоний при РА в последние годы стала более важной.

По данным Германского регистра RABBIT, пневмонии значимо почаще встречались посреди нездоровых РА, получавших ИНФ (ОР 4,62; 95% ДИ 1,4–9,5) и ЭТЦ (ОР 2,81; 95% ДИ 1,2–7,4), чем у пациентов, получавших классические БПВП. В итоге 7-летнего наблюдения за когортой КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ, включающей 20 814 нездоровых РА, M. Lane и соавт. показали, что частота СИ, требующих госпитализации, составила 7%. При всем этом важными факторами риска развития СИ были исцеление преднизолоном (ОР 2,14; 95% ДИ 1,88–2,43) либо иФНОα (ОР 1,24; 95% ДИ 1,02–1,50). По данным японских

исследователей, активное внедрение в клиническую практику ТЦЗ привело к важному росту числа суровых респираторных зараз у КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ нездоровых РА. Посреди пациентов, получавших ТЦЗ, частота зараз нижних дыхательных путей была в три раза выше, чем в контроле, и составила 1,77 и 0,53 на 100 пациентов-лет соответственно. После стандартизации по возрасту и полу риск развития СИ обозначенной локализации в когорте ТЦЗ составил 3,64 (95% ДИ 2,56–5,01).

При лечении ГИБП нужно держать в голове о КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ способности развития пневмоцистной пневмонии, которая по клиническим и рентгенологическим чертам может фактически не отличаться от «метотрексатного пневмонита». Госпитальная летальность от пневмоцистной пневмонии у нездоровых РА составляет 30,8%. Подчеркивается, что в целом летальность от этого заболевания посреди ВИЧ-негативных пациентов в три раза выше, чем у нездоровых СПИДом (30–60 и 10–20% соответственно). Исходя из КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ этого считают очень нужной разработку интернационального консенсуса по профилактике пневмоцистной пневмонии при РЗ с точным определением показаний и фармацевтических схем.

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Течение и терапию РА могут осложнить различные вирусные инфекции как эндемического (вирусы гриппа, гепатита А, В, С и т. д.), так и оппортунистического (Herpesviridae, JC-вирусы КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ и др.) происхождения.

Приобретенные вирусные гепатиты:

Гепатит В (ХГВ)

По данным литературы последних 3 лет, частота HBV-носительства посреди нездоровых РА и спондилоартропатиями колеблется от 10 до 51%. С другой стороны, случаи реактивации HBV-инфекции описаны для всех ГИБП, включая развитие фульминантного гепатита у нездоровых РА и заболеванием Стилла на фоне терапии ИНФ. Японскими исследователями КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ установлено, что предназначение ГИБП нездоровым РА, являющимся HBV-носителями, увеличивало возможность активации инфекции в 10,9 раза (р=0,008). Скапливается число сообщений о HBV-реактивации в итоге внедрения РТМ у нездоровых РА [60–63]. По состоянию на конец 2010 г. в базе данных AERS имелось 12 сообщений о реактивации HBV-инфекции у нездоровых РА КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ при лечении РТМ. Внедрение способа логистической регрессии позволило установить, что предназначение РТМ нездоровым РА значимо увеличивало риск HBV-реактивации (ОШ 5,4; 95% ДИ 2,9–10,2; р<0,001).

Выбор антивирусного продукта и продолжительность его внедрения зависят от планируемой длительности ГИБП-терапии и HBV-статуса, потому окончательное решение принимается только после консультации гепатолога. Обычно, исцеление антивирусными КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ продуктами начинают за 1–2 нед до начала терапии ГИБП и продолжают само мало 6–12 мес после ее окончания. В процессе терапии непременно мониторирование титров HBs-антител, уровней виремии и трансаминаз каждые 4–8 нед.

Гепатит С

ФНОα вместе с другими провоспалительными цитокинами вырабатывается при HCV-инфекции и, как следует, играет важную роль в естественном КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ течении заболевания. Показано, что ФНОα может индуцировать продукцию бета-фактора трансформации роста, экспрессия которого плотно сплетена с гистологической выраженностью активности процесса и долькового некроза у нездоровых с приобретенной HCV- заразой. Более того, высочайшие уровни ФНОα оказывают негативное воздействие на ответ макроорганизма хворого HCV при терапии интерфероном. Как следует, блокирование ФНОα могло бы КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ иметь подходящие последствия для нездоровых с HCV-инфекцией. Показано, что композиция ЭТЦ со стандартной антивирусной терапией (интерферон + рибавирин) приводила к более подходящему результату (p=0,04). Но продолжительность терапии в этом исследовании не превосходила 3–9 мес. На фоне исцеления у 8,8% нездоровых РА записанно ухудшение течения гепатита, заключавшееся в нарастании КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ вирусной нагрузки и/либо повышении уровня трансаминаз и/либо подтвержденное при гистологическом исследовании биоптатов печени. В согласовании с консенсусом 2012 г. у всех нездоровых до терапии иФНОα нужно проводить обследование на HCV, так как безопасность долгого внедрения этих препаратов у пациентов с данной заразой не установлена.

Герпесвирусные инфекции

Имеются данные о том КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ, что частота развития герпесвирусной инфекции (обычный и опоясывающий герпес, цитомегаловирусная зараза) посреди нездоровых РА, получавших иФНОα, более чем в 10 раз выше, чем при лечении БПВП, и составляла 5,3 и 0,4 варианта на 100 пациентов-лет соответственно. В другом ретроспективном когортном исследовании встречаемость H. Zoster у нездоровых РА составила 9,96 эпизода на 1000 пациентов- лет. Независящие причины КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ риска развития инфекции включали приклонный возраст, применение преднизолона, цитотоксических препаратов и иФНОα, наличие онкопатологии, приобретенные заболевания легких, дефицитность функции печени и почек. В рамках Германского регистра ГИБП зараза H. zoster у нездоровых РА, получавших иФНОα, развивалась достоверно почаще, чем при использовании БПВП (10,1 и 5,6 варианта на 1000 пациентов-лет КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ соответственно; р=0,01). При всем этом в 18% случаев вирусная зараза носила мультиочаговый нрав, в 13% потребовалась перевозка в клинику, в 5% отмечались рецидивы. Как показано в метаанализе, объединившем данные 6 регистров, риск развития инфекции H. zoster у нездоровых РА, получавших иФНОα, составил 1,56 (р=0,009). Частота томных форм данного заболевания у таких пациентов приблизительно в 2–4 раза выше КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ, чем при лечении БПВП (4,29–20,9 и 2,0–5,5% соответственно). H. Yun и соавт. соотнесли частоту выявления H. zoster посреди нездоровых РА – «свитчеров» зависимо от ГИБП. При выборе ИНФ в качестве продукта сопоставления получены последующие значения скорректированных рисков развития инфекции H. zoster: АБЦ – 0,88, АДА – 0,96, ЦЗП – 1,04, ЭТЦ – 1,01, ГЛМ – 0,97, РТМ – 0,94, ТЦЗ – 0,92. Все же терапия иФНО КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИα может быть возобновлена и удачно продолжена после проведения курса антивирусной терапии ацикловиром либо валацикловиром и купирования клинических признаков инфекции H. Zoster.

ВАКЦИНАЦИЯ

На сегодня в процессе бессчетных исследовательских работ доказаны иммуногенность и безопасность, сначала, противогриппозных и пневмококковых вакцин при РА и других РЗ. Специалисты интернациональных и государственных научных ревматологических ассоциаций КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ (EULAR, Американской коллегии ревматологов – ACR и др.) безотступно советуют проводить иммунизацию противогриппозной и пневмококковой вакцинами всем нездоровым с аутоиммунными воспалительными РЗ, так как посреди их риск смертельных исходов от зараз нижних дыхательных путей довольно высок. Обозначенное событие отражено и в не так давно размещенных наставлениях Южноамериканского КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ общества заразных заболеваний по вакцинации иммунокомпрометированных нездоровых. Невзирая на то что при лечении ГИБП наблюдается определенное понижение титров поствакцинальных антител, вакцинацию следует использовать даже в случаях с ожидаемым субоптимальным ответом. Большая часть исследователей как и раньше подчеркивают необходимость иммунизации обозначенными вакцинами более чем за 4 нед до начла исцеления ГИБП. Сначала КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ это относится к РТМ, обладающему большим посреди всех ГИБП ингибирующим эффектом на поствакцинальный ответ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В целом, материалы, касающиеся эффективности

и безопасности ГИБП при РА по данным РПКИ (табл. 4),

позволяют сделать последующие главные выводы:

· Все ингибиторы ФНОα, АБЦ, РТМ и ТЦЗ в одинаковой мере эффективны у пациентов, резистентных к МТ и КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ другим БПВП (уровень доказательности А).

· РТМ, ТЦЗ и АБЦ эффективны у пациентов, резистентных к ингибиторам ФНОα (уровень доказательности А).

· Комбинированная терапия ГИБП и МТ более эффективна, чем монотерапия ГИБП (уровень доказательности А).

· Исцеление ингибиторами ФНОα ассоциируется с повышением риска появления туберкулеза и оппортунистических зараз, в особенности в 1-ые 6 мес терапии (уровень КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ доказательности В).

· Исцеление ЭТЦ в наименьшей степени наращивает риск туберкулеза, чем ИНФ и АДА (уровень доказательности В).

Рациональное применение ГИБП имеет принципиальное значение для улучшения прогноза у пациентов с более томными формами РА.

Перечень ЛИТЕРАТУРЫ

1. Программка непрерывного последипломного обучения докторов. Применение генно-инженерных био препаратов для исцеления КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ ревматоидного артрита: общая черта. - Е.Л. Насонов, Д.Е. Каратеев – Федеральное Государственное экономное учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии» © ФГБУ «НИИР» РАМН, Москва, 2013г.

2. Журнальчик Ассоциации ревматологов Рф. Научно-практическая ревматология. - Учредители: ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАН, Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России». - 2014;52(3):243–356 © ФГБУ «НИИР КЛАССИФИКАЦИЯ ГИБП И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ» РАМН, Москва, 2014 г.

3. Насонов Е.Л. Исцеление ревматоидного артрита 2012: место метотрексата. Науч-практич ревматол 2012;52(Прил. 1):1–24.

4. Насонов Е.Л. Этанерцепт: итоги и перспективы внедрения при ревматоидном артрите. Науч-практич ревматология., 2012;53(Прил. 4):2–21.

5. Насонов Е.Л., Амирджанова В.Н. Новые нюансы фармакотерапии ревматоидного артрита: фокус на цертолизумаб. Науч-практич ревматология., 2011;1:40–9.


klassifikaciya-chastnih-kriminalisticheskih-metodik.html
klassifikaciya-chrezvichajnih-situacij-po-proishozhdeniyu.html
klassifikaciya-chto-zheltoe-zelenoe-sinee-krasnoe.html